Deducibles, copagos y límites explicados para expatriados

Por qué importan los deducibles, los copagos y los límites

Dos seguros médicos pueden tener el mismo nombre, cubrir los mismos países y aun así dejarle facturas muy distintas. La diferencia suele estar en tres palabras: deducibles, copagos y límites. Una vez explicadas, comparar cotizaciones resulta mucho más fácil.

Juntas responden a dos preguntas sencillas: ¿cuánto pagaré yo cuando necesite atención médica y cuánto pagará como máximo mi aseguradora? Las cifras de los ejemplos siguientes son solo ilustrativas. Los importes reales dependen de la póliza y de la aseguradora que elija.

Si es nuevo en el seguro para expatriados, nuestra guía completa del seguro médico internacional para expatriados le ofrece primero una visión de conjunto.

¿Qué es un deducible?

Un deducible (también llamado franquicia) es la parte de sus gastos médicos que usted paga antes de que la aseguradora empiece a pagar. Funciona como un umbral.

Ejemplo (cifras ilustrativas): su póliza tiene un deducible de 1.000 USD al año. En marzo consulta a un especialista y paga 300 USD. Usted lo paga todo. En junio se hace unas pruebas que cuestan 900 USD. Usted paga los 700 USD que faltan de su deducible y la aseguradora paga los otros 200 USD, según el resto de las condiciones de su póliza. Durante el resto del año de póliza, el deducible ya está cubierto.

Puntos que revisar:

• ¿Por año o por reclamación? Muchas pólizas aplican el deducible una vez por año de póliza, pero algunas lo aplican a cada reclamación o a cada enfermedad.
• ¿Por persona o por familia? En una póliza familiar, compruebe si cada persona tiene su propio deducible.
• ¿Qué coberturas? Algunas pólizas aplican el deducible a todo; otras, solo a la atención ambulatoria o solo a la hospitalización.

La regla general: cuanto más alto es el deducible, más baja es la prima, porque usted asume más gastos pequeños.

¿Qué es un copago?

Un copago (a veces llamado coaseguro) es un porcentaje de cada factura que queda a su cargo, incluso después de haber pagado el deducible.

Ejemplo (cifras ilustrativas): su cobertura ambulatoria tiene un copago del 20 %. Una consulta cuesta 150 USD. La aseguradora paga el 80 % (120 USD) y usted paga el 20 % (30 USD).

Muchas pólizas fijan un tope anual para los copagos: una vez que usted ha pagado cierto importe en un año de póliza, la aseguradora paga el total durante el resto de ese año. No todas las pólizas tienen este tope y el importe varía, así que conviene comprobarlo. Sin tope, el copago de una hospitalización costosa podría sumar rápidamente.

Los copagos son habituales en las coberturas ambulatorias y, en algunas pólizas, en tratamientos concretos o en la atención en ciertos países. Otras pólizas no tienen ningún copago.

Deducible y copago combinados

Ejemplo (cifras ilustrativas): una póliza tiene un deducible de 500 USD y después un copago del 10 % con un tope de 2.000 USD al año. Recibe una factura de hospital de 10.000 USD. Usted paga el deducible de 500 USD y luego el 10 % de los 9.500 USD restantes, es decir, 950 USD. En total, usted paga 1.450 USD y la aseguradora paga 8.550 USD. Como todavía no ha alcanzado el tope de 2.000 USD, el copago se sigue aplicando a las facturas posteriores hasta que lo alcance.

Límite global, límites por cobertura y sublímites

Un límite es lo máximo que pagará su aseguradora. Encontrará varios tipos:

• Límite global anual: el máximo que paga la póliza por persona y por año de póliza, sumando todas las coberturas. En las pólizas internacionales más completas suele ser alto, pero varía.
• Límites por cobertura: topes separados para tipos de atención concretos, como la atención ambulatoria, la maternidad, la atención dental o la fisioterapia.
• Sublímites: topes más pequeños dentro de una cobertura, por ejemplo un máximo por consulta, un número de sesiones al año o un importe para una prueba concreta.
• Límites vitalicios: en algunas pólizas, un máximo para ciertas enfermedades durante toda la vigencia de la póliza.

También verá expresiones como “pago íntegro” o “según gastos reales”. Suelen significar que la aseguradora paga los gastos razonables y habituales de esa cobertura sin un tope específico, pero siempre dentro del límite global y de las condiciones de la póliza.

Otros términos que verá en una cotización

• Período de espera (o de carencia): un período tras la fecha de inicio durante el cual todavía no se puede usar una cobertura. La maternidad es un ejemplo habitual. Su duración depende de la póliza.
• Gastos razonables y habituales: las aseguradoras pueden limitar el pago al costo habitual de un tratamiento en la zona donde usted lo recibe.
• Autorización previa: la aprobación que debe solicitar antes de un tratamiento programado, como una operación planificada.
• Exclusiones: lo que la póliza no cubre en absoluto. Las enfermedades preexistentes son una de las más frecuentes; las tratamos en nuestra guía sobre enfermedades preexistentes en el extranjero.

¿Cómo elegir el deducible adecuado?

No hay una respuesta válida para todos. Hágase algunas preguntas con sinceridad:

1. ¿Podría pagar el deducible mañana mismo sin apuros si necesitara tratamiento? Si no, elija uno más bajo.
2. ¿Con qué frecuencia voy al médico? Si recibe atención ambulatoria con regularidad, un deducible bajo puede ahorrarle dinero en conjunto. Si rara vez hace reclamaciones, uno más alto puede reducir su prima.
3. ¿Para qué quiero realmente el seguro? Algunos expatriados solo quieren protegerse frente a grandes facturas de hospital y pagan ellos mismos los gastos pequeños. Otros prefieren costos previsibles y menos sorpresas.
4. ¿Quién está en la póliza? Las familias con niños pequeños suelen ir al médico con más frecuencia, lo que puede favorecer un deducible más bajo.

Un buen hábito es comparar el ahorro anual en la prima con el importe adicional que pagaría si hiciera una reclamación. Si el ahorro es pequeño, un deducible bajo suele ser la opción más tranquila.

Preguntas que hacer antes de firmar

• ¿El deducible es por año, por reclamación o por enfermedad?
• ¿Se aplica a la hospitalización, a la atención ambulatoria o a ambas?
• ¿Hay copago y existe un tope anual de lo que pago yo?
• ¿Cuál es el límite global anual y qué coberturas importantes tienen sus propios sublímites?
• ¿Hay períodos de espera para las coberturas que me interesan?

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Recurso útil: Organización Mundial de la Salud: cobertura sanitaria universal