Franchises, quotes-parts et plafonds expliqués aux expatriés

Pourquoi les franchises, quotes-parts et plafonds comptent

Deux contrats santé peuvent porter le même nom, couvrir les mêmes pays et pourtant vous laisser des factures très différentes. La différence tient généralement en trois mots : franchises, quotes-parts et plafonds. Une fois ces notions expliquées, comparer des devis devient beaucoup plus simple.

Ensemble, elles répondent à deux questions simples : combien vais-je payer moi-même quand j'aurai besoin de soins, et combien mon assureur paiera-t-il au maximum ? Les chiffres des exemples ci-dessous sont donnés à titre indicatif. Les montants réels dépendent du contrat et de l'assureur que vous choisissez.

Si vous découvrez l'assurance expatrié, notre guide complet de l'assurance santé internationale pour expatriés vous donne d'abord une vue d'ensemble.

Qu'est-ce qu'une franchise ?

La franchise (appelée excess ou deductible dans les contrats rédigés en anglais) est la part de vos frais médicaux que vous payez vous-même avant que l'assureur commence à payer. Elle fonctionne comme un seuil.

Exemple (chiffres indicatifs) : votre contrat prévoit une franchise de 1 000 US$ par an. En mars, vous consultez un spécialiste et payez 300 US$. Vous réglez la totalité. En juin, vous passez des examens qui coûtent 900 US$. Vous payez les 700 US$ restants de votre franchise, et l'assureur prend en charge les 200 US$ suivants, sous réserve des autres conditions de votre contrat. Pour le reste de l'année d'assurance, la franchise est épuisée.

Points à vérifier :

• Par an ou par demande ? Beaucoup de contrats appliquent la franchise une fois par année d'assurance, mais certains l'appliquent à chaque demande de remboursement ou à chaque pathologie.
• Par personne ou par famille ? Sur un contrat familial, vérifiez si chaque personne a sa propre franchise.
• Quelles garanties ? Certains contrats appliquent la franchise à tout, d'autres uniquement aux soins courants ou uniquement à l'hospitalisation.

La règle générale : plus la franchise est élevée, plus la prime est basse, car vous prenez vous-même en charge une plus grande part des petites dépenses.

Qu'est-ce qu'une quote-part ?

La quote-part (appelée co-payment ou co-insurance dans les contrats rédigés en anglais) est un pourcentage de chaque facture qui reste à votre charge, même une fois l'éventuelle franchise payée.

Exemple (chiffres indicatifs) : vos soins courants sont soumis à une quote-part de 20 %. Une consultation coûte 150 US$. L'assureur paie 80 % (120 US$) et vous payez 20 % (30 US$).

Beaucoup de contrats prévoient un plafond annuel de quote-part : une fois que vous avez payé un certain montant sur une année d'assurance, l'assureur prend tout en charge pour le reste de l'année. Tous les contrats n'ont pas ce plafond, et son montant varie : cela vaut la peine de vérifier. Sans plafond, une quote-part sur une hospitalisation coûteuse peut vite chiffrer.

Les quotes-parts sont fréquentes sur les garanties de soins courants, et sur certains contrats pour des traitements spécifiques ou des soins dans certains pays. D'autres contrats n'en prévoient aucune.

Franchise et quote-part combinées

Exemple (chiffres indicatifs) : un contrat prévoit une franchise de 500 US$, puis une quote-part de 10 % plafonnée à 2 000 US$ par an. Vous recevez une facture d'hospitalisation de 10 000 US$. Vous payez la franchise de 500 US$, puis 10 % des 9 500 US$ restants, soit 950 US$. Au total, vous payez 1 450 US$ et l'assureur paie 8 550 US$. Comme vous êtes encore sous le plafond de 2 000 US$, la quote-part continue de s'appliquer aux factures suivantes jusqu'à ce que vous l'atteigniez.

Plafond global, plafonds par garantie et sous-plafonds

Un plafond est le montant maximal que votre assureur paiera. Vous en rencontrerez plusieurs sortes :

• Plafond annuel global : le maximum que le contrat paie par personne et par année d'assurance, toutes garanties confondues. Sur les contrats internationaux complets, il est souvent élevé, mais il varie.
• Plafonds par garantie : des plafonds distincts pour certains types de soins, comme les soins courants, la maternité, le dentaire ou la kinésithérapie.
• Sous-plafonds : des plafonds plus bas à l'intérieur d'une garantie, par exemple un maximum par consultation, un nombre de séances par an ou un montant pour un examen particulier.
• Plafonds à vie : sur certains contrats, un maximum pour certaines pathologies sur toute la durée de vie du contrat.

Vous verrez aussi des mentions comme « pris en charge intégralement » ou « aux frais réels ». Elles signifient généralement que l'assureur paie les frais raisonnables et habituels de cette garantie sans plafond spécifique, mais toujours dans la limite du plafond global et des conditions du contrat.

Autres termes que vous verrez dans un devis

• Délai de carence : une période après la date de début du contrat pendant laquelle une garantie ne peut pas encore être utilisée. La maternité en est un exemple courant. Sa durée dépend du contrat.
• Frais raisonnables et habituels : les assureurs peuvent limiter leur paiement au coût habituel d'un traitement dans la région où vous le recevez.
• Accord préalable : l'autorisation que vous devez demander avant un traitement programmé, comme une opération planifiée.
• Exclusions : ce que le contrat ne couvre pas du tout. Les maladies préexistantes en font souvent partie ; nous les abordons dans notre guide sur les antécédents médicaux à l'étranger.

Comment choisir la bonne franchise ?

Il n'existe pas de bonne réponse pour tout le monde. Posez-vous honnêtement quelques questions :

1. Pourrais-je payer la franchise demain sans stress si j'avais besoin de soins ? Si ce n'est pas le cas, choisissez-en une plus basse.
2. À quelle fréquence est-ce que je consulte un médecin ? Si vous avez des soins courants réguliers, une franchise basse peut vous faire économiser au total. Si vous demandez rarement des remboursements, une franchise plus élevée peut réduire votre prime.
3. Pourquoi est-ce que je veux vraiment cette assurance ? Certains expatriés veulent seulement se protéger contre les grosses factures d'hôpital et payer eux-mêmes les petites dépenses. D'autres préfèrent des coûts prévisibles, avec moins de surprises.
4. Qui est couvert par le contrat ? Les familles avec de jeunes enfants consultent souvent plus fréquemment, ce qui peut plaider pour une franchise plus basse.

Un bon réflexe consiste à comparer l'économie annuelle sur la prime avec le montant supplémentaire que vous paieriez en cas de soins. Si l'économie est faible, une franchise basse est souvent le choix le plus serein.

Les questions à poser avant de signer

• La franchise s'applique-t-elle par an, par demande de remboursement ou par pathologie ?
• S'applique-t-elle à l'hospitalisation, aux soins courants, ou aux deux ?
• Y a-t-il une quote-part, et un plafond annuel sur ce qui reste à ma charge ?
• Quel est le plafond annuel global, et quelles garanties importantes ont leurs propres sous-plafonds ?
• Y a-t-il des délais de carence pour les garanties qui comptent pour moi ?

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Ressource utile : Organisation mondiale de la Santé : couverture sanitaire universelle